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【マゼカル】サンプル申し込みフォーム

お客様情報入力欄

下記入力フォームにお客様情報を入力いただき、「確認画面へ」ボタンを押してください。
のついた項目は必須項目となっておりますので、お手数ですがご入力お願いいたします。

お名前
フリガナ
性別 男性  女性
生年月日
E-mailアドレス   半角英数
※迷惑メール設定をしている場合は、「kokaken.jp」からのメールが受け取れるようにドメイン指定をお願いします。
電話番号  半角英数 ※配送時にご連絡がとれる連絡先をご記入ください。
その他の連絡先   半角英数
郵便番号 (例:810-0001)
都道府県
市町村・番地
マンション・ビル名
その他のご要望・ご質問

その他のご要望・ご質問がございましたら、下記入力欄にご記入ください。

1)マゼカルは、どこで知りましたか?
ネット検索 
  ▼ネット検索の場合は検索ワードをご記入ください
ホームページ   メルマガ   DM   紹介  その他
2)マゼカルを試してみようと思われた理由を一つお選びください。(資料をお付けします)
子どもの身長を伸ばしたい  骨密度の維持・増進  カルシウムによる健康法
3)お薬及び栄養剤・サプリメントを常時服用されていますか?
お薬
  ▼お薬服用の方は、お薬名をご記入ください
サプリ メント  プロテインなど栄養剤  服用なし
マゼカルサンプル特別企画!

*同封のアンケート用紙、または、後日送信しますメールにてご回答ください


 *マゼカルのご使用方法や各種健康情報などはメールで配信しております。
 *迷惑メール防止の為メール受信設定をしている場合は、お客様確認が出来ません。
   サンプル申し込み前に「kokaken.jp」からのメールが受信できるようドメイン指定設定を
   行ってください。

 *メールの配信を希望されない方は、配信されたメールにて解除手続きをお願いします。
 *サンプルはカルシウム新聞同封の透明袋でまいります。
 *お申し込み後2週間過ぎてもお試しサンプルがお手元に届かない場合は、
  恐れ入りますがご一報ください。

お申し込み前のご確認・ご注意点

  • ・毎月100名様限定となっております。お早目にお申込みください。
  • ・お客様情報登録が必要です。
  • ・サンプルのお申し込みはお一家族様1回限りです。
  • ・サンプルは1週間程度でお送りいたします。
     (GW・夏季休暇・年末年始の際は、2週間ほどでお送りいたします。)
  • ・ご登録先に、お得な情報を満載したDMなど各種のご案内をお届けする場合がありますので、ご了承ください。
  • ・ご自宅以外へはお届けできません。必ずご自宅のご住所でお申し込みください。
  • ・お申し込み後に、ご本人様確認をさせていただきますのでご了承ください。
  • ・迷惑メール防止の為メール受信設定をしている場合は、お客様確認が出来ません。
  • ・住所や氏名に不備があると判断された場合には、お送りできません。
     また、それに対するお問い合わせには対応できかねますのでご了承ください。

サンプル申し込み時のメール受信設定について

サンプルお申し込みされますと、すぐに当店より確認メールを自動送信しております。迷惑メール防止フィルタ(ドメイン設定)をご利用の場合、お客様にメールが届きませんので、お手数ですが弊社ご利用の際には迷惑メールフィルタの受信設定の解除をお願い致します。
・ドメイン指定受信を設定する場合は、「kokaken.jp」を指定してください。
・個別アドレスの追加の場合は、「info@kokaken.jp」を指定してください。


サンプルはお電話でもお受付できます。

個人情報の取扱について

《個人情報の保護について》
記入いただきました情報は、弊社の貴重なお客様データとして厳重に管理し、今後のご案内をお送りするためにのみ使用させていただきます。これ以外の目的で使用すること及びご本人様の許可なく外部への開示・提供することは一切ございません。また個人情報は本人様からの申し出により訂正・削除いたします。

▽ 個人情報の取扱いについて同意いただける場合は下記にチェックを入れて確認画面へ進んでください ▽
同意する

住所、電話番号、Eメールアドレス等、不備があると判断された場合はお送りできません。
再度、ご確認の程よろしくお願い致します。


こちらの応募時は、皆様にお送りする事になっております。なお、送付はいつでも解除できます。

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